Souhlasné prohlášení vlastníků nemovitosti k provedení opatření v rámci Výzvy č. 6/2017 a Výzvy č. 12/2017 Národního programu Životního prostředí
IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI, KTERÁ JE PŘEDMĚTEM ŽÁDOSTI            (ÚDAJE Z KATASTRU NEMOVITOSTÍ)	
Číslo listu vlastnictví:*	Katastrální území (číslo): *	
Katastrální území (název): *	Číslo parcely: *	
Ulice: *	Číslo popisné: *	
PSČ: *	Obec: *	Kraj: *	
Aktivita:    
	   1.5.B – Akumulace a využití srážkových vod v segmentu obytných domů
   1.5.C – Akumulace a využití přečištěné odpadní vody v segmentu obytných domů	

IDENTIFIKACE VLASTNÍKŮ NEMOVITOSTI	
Jméno a příjmení / Název organizace: 	
Datum narození / IČ:
                                                                                                      ………………………………………………
                                                                                                      Podpis vlastníka	
Jméno a příjmení / Název organizace: 	
Datum narození / IČ:
                                                                                                      ………………………………………………
                                                                                                                 Podpis vlastníka	
Jméno a příjmení / Název organizace: 	
Datum narození / IČ:
                                                                                                      ………………………………………………
                                                                                                                 Podpis vlastníka	
Jméno a příjmení / Název organizace: 	
Datum narození / IČ:
                                                                                                      ………………………………………………
                                                                                                                  Podpis vlastníka